In een zaak bij de Hoge Raad zijn prejudiciële vragen gesteld over polisvoorwaarden waarin is opgenomen dat de verzekeraar eigen deskundigen mag gebruiken om de mate van arbeidsongeschiktheid vast te stellen en dat de verzekerde wordt geacht de vaststelling te hebben aanvaard als niet binnen 30 dagen bezwaar is gemaakt. Vraag is of dit beding oneerlijk is volgens Richtlijn 93/13/EEG en of verzekeringnemer een consument is in de zin van die richtlijn.
Een verzekeringnemer is in 2007 voor 80% tot 100% arbeidsongeschikt geraakt vanwege vermoeidheidsklachten als gevolg van een ‘burn-out’. De klachten hebben voortgeduurd, in wisselende mate van arbeidsongeschiktheid, tot en met 2013. Aan het einde van 2013 zijn de uitkeringen gestaakt omdat volgens de verzekeraar de mate van de arbeidsongeschiktheid minder dan 25% bedroeg. Halverwege 2014 meldt de verzekeringnemer zich weer arbeidsongeschikt. Na een medisch onderzoek blijkt verzekeringnemer te lijden aan sarcoïdose en hemochromatose, met als gevolg mogelijke chronische vermoeidheid. De verzekeraar laat via een brief weten in 2015 dat de uitkeringen niet worden hervat omdat de mate van arbeidsongeschiktheid minder dan 25% wordt geacht.
Bij de rechtbank eist verzekeringnemer dat, nu deze twee aandoeningen zijn vastgesteld, met terugwerkende kracht vanaf 2007 uitkeringen worden gedaan op basis van 100% arbeidsongeschiktheid. Daarnaast vindt de verzekeringnemer dat de in opdracht van de verzekeraar opgestelde rapportages buiten beschouwing moeten blijven omdat de verzekeringnemer niet is geraadpleegd bij de totstandkoming. Tot slot acht de verzekeringnemer het artikel van de polisvoorwaarden, waarin staat dat de verzekeraar eigen deskundigen kan aanwijzen om de mate van arbeidsongeschiktheid te bepalen, vernietigbaar want het artikel is een oneerlijk beding volgens de richtlijn.
De rechtbank gaat niet mee in de eisen van de verzekeringnemer: over de periode 2007 tot en met eind 2013 zijn er te weinig aanknopingspunten om te concluderen dat sprake was van volledige arbeidsongeschiktheid en voor de periode vanaf 2014 kan niet al worden geoordeeld op basis van het medisch onderzoek dat sprake is van volledige arbeidsongeschiktheid op grond van de polis. Wel stelt de rechtbank prejudiciële vragen aan de Hoge Raad over de hoedanigheid van de verzekeringnemer (consument of niet) en de houdbaarheid van de polisvoorwaarden.
De Hoge Raad concludeert dat de verzekeringnemer een beroep kan doen op de richtlijn als consument ook al ging verzekeringnemer de verzekering aan via zijn bedrijf. Vervolgens wordt ingegaan op de bezwaartermijn van 30 dagen. Volgens de Hoge Raad kan na het niet benutten van de bezwaartermijn (al dan niet na onderzoek van een door de verzekeringnemer zelf ingeschakelde deskundige) alsnog bezwaar worden gemaakt via een klachtencommissie of de rechter. Het gaat voor de bezwaartermijn van 30 dagen slechts om de vaststelling van het standpunt van de verzekeraar. Bij afwijzing van de schade kan namelijk, ook volgens de polis, nog eventueel via andere middelen bezwaar worden gemaakt.
Dan de vraag of het beding dat de verzekeraar eigen deskundigen mag aanwijzen oneerlijk is. Een beding is volgens de richtlijn oneerlijk als er een ‘aanzienlijke verstoring van het evenwicht’ ontstaat tussen de uit de overeenkomst voortvloeiende rechten en verplichtingen. Die verstoring ontstaat volgens de Hoge Raad niet aangezien de vaststelling van de mate van arbeidsongeschiktheid aan de hand van een rapport dat door de verzekeraar aangewezen deskundigen is opgesteld, niet meer is dan een ‘partij-rapport’. De verzekeringnemer (en in dit geval ook de verzekerde) heeft dus de mogelijkheid om dit rapport te betwisten met een eigen onderzoek. Desnoods wijst, bij een klacht- of gerechtelijke procedure, de rechter een deskundige om een rapport op te stellen.
(Hoge Raad, 28-09-2018, zaaknummer 18/00989)
Noot:
De Hoge Raad vraagt zich aan het einde van de beoordeling nog af of het wel wenselijk is dat de verzekeraar eigen deskundigen mag aanwijzen voor een onderzoek naar de mate van arbeidsongeschiktheid. Hoewel het aanwijzen van eigen deskundigen de schijn kan hebben van partijdigheid, resteren voor de consument altijd nog andere manieren van bezwaar, buiten de verzekeringsvoorwaarden om. Het is dus van belang dat de consument de vaststelling op basis van een onderzoek van een door de verzekeraar aangewezen deskundige niet zonder meer hoeft te accepteren.
(december 2018)