Afwijzing claim arbeidsongeschiktheidsverzekering wegens verzwijging

Een man - cafetariahouder - sluit in juni 2014 een arbeidsongeschiktheidsverzekering. In mei 2014 vult hij daarvoor een gezondheidsverklaring in en beantwoordt alle vragen met ‘nee’. Een van de vragen is - in de rubriek ‘Rug en nek’ - “of hij lijdt of heeft geleden aan een kromme rug of scoliose, lage rugklachten, rugpijn, spit, hernia of een andere aandoening aan rug of nek.”De man dient in november 2016 een arbeidsongeschiktheidsclaim in. Hij is per juni 2016 voor 40% arbeidsongeschikt wegens “versleten ruggenwervels”.De medisch adviseur van de verzekeraar is een onderzoek gestart. Om die reden heeft de man een aanvullende gezondheidsverklaring ingevuld. De conclusie van de medisch adviseur is dat de man al jaren bekend was met lage rugklachten. Hij is hiervoor in 2011 diverse keren behandeld geweest door een fysiotherapeut. Door de bevindingen van de medisch adviseur geeft de verzekeraar aan de man de optie om akkoord te gaan met de volgende uitsluitingsclausule:“De verzekering verleent geen aanspraak op uitkering als de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van, samenhangt met of verergerd is door aandoeningen van de wervelkolom met bijbehorende banden, spieren en zenuwen”.Het alternatief is om de verzekering op te zeggen.De clausule is volgens (de medisch adviseur van) de verzekeraar mede ingegeven door het feit dat een goedwerkend houding- en bewegingsapparaat essentieel is, zeker bij het fysiek belastend beroep van cafetariahouder. De verzekeraar beroept zich op schending van de mededelingsplicht (artikel 7:928 jo. 7:930 Burgerlijk Wetboek).De verzekeraar wijst de claim van de man af. De uitsluitingsclausule is van toepassing.De man vordert uitkering en voortzetting van de verzekering zonder uitsluitingsclausule. Als  de verzekering moet worden beëindigd, dan vordert de man premierestitutie.De man voert aan dat:

  • de gezondheidsverklaring niet fout is ingevuld. Iedereen bezoekt wel eens een fysiotherapeut, maar dat betekent nog niet een meldingswaardige aandoening;
  • hij zeven keer is behandeld door de fysiotherapeut (in de periode vanaf 6 juli 2011 tot en met 5 oktober 2011) omdat zijn rug vast zat (verzwakking van de rompmusculatuur). De klachten zijn na behandeling overgegaan;
  • vóór 1 mei 2014 geen sprake was van het raadplegen van een ‘huisarts, hulpverlener of arts’. Een fysiotherapeut is geen hulpverlener maar een paramedisch behandelaar;
  • de vraagstelling in de gezondheidsverklaring niet helemaal duidelijk is. Dit komt voor risico van de verzekeraar. 
  • op pagina 2 van de gezondheidsverklaring wordt gevraagd: “Wilt u een uitleg krijgen van de medisch adviseur?” De man heeft geantwoord; “Ik wil deze brief wel ontvangen.” Een nadere uitleg is echter achterwege gebleven.

De verzekeraar voert onder meer aan waarom een medische verklaring van belang is (een medisch adviseur beoordeelt de medische situatie op basis van deze verklaring en adviseert daarna de verzekeraar of deze de verzekering wel of niet kan accepteren). Ook wordt uitdrukkelijk gewaarschuwd dat een aanvrager verplicht is om alle informatie juist op te geven. Verder heeft de man al sinds 2008 last van zijn rug. Hij had moeten begrijpen dat de informatie over zijn rug voor de beoordeling van het arbeidsongeschiktheidsrisico"uiterst relevant" is. En ook een fysiotherapeut is een hulpverlener.“De Commissie stelt voorop dat in artikel 7:928 lid 1 Burgerlijk Wetboek (hierna: BW) staat dat de aspirant-verzekeringnemer verplicht is om vóór het sluiten van de verzekeringsovereenkomst aan de verzekeraar alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan hij weet of behoort te begrijpen dat de beslissing van de verzekeraar daarvan afhangt of kan afhangen.”Behoudens misleiding kan de verzekeraar zich er niet op kan beroepen dat feiten waarnaar niet is gevraagd, niet zijn meegedeeld. Vraagt de verzekeraar naar een bepaald feit, dan maakt de verzekeraar daarmee aan de aspirant-verzekeringnemer duidelijk dat hij in het betreffende feit geïnteresseerd is. Een niet juiste invulling van de vragenlijst van de verzekeraar kan ertoe leiden dat de verzekeraar zich er in een later stadium op beroept dat hij de verzekering niet zou zijn aangegaan of slechts onder andere voorwaarden als de verzekeraar tijdig op de hoogte was gesteld van de juiste stand van zaken (art. 7:930 Burgerlijk Wetboek).Op grond van het medisch dossier neemt de Geschillencommissie als vaststaand aan dat de man is uitgevallen met chronische rugklachten. Dat het bezoek aan de fysiotherapeut volgens de man weinig om het lijf had, neemt niet weg "dat uit het dossier het beeld naar voren komt dat de rugklachten al voor de ingangsdatum van de verzekering aanwezig waren." Zo vermeldt de huisarts in zijn journaal in juni 2016 dat de man dan al jaren recidiverende rugklachten heeft. Hoewel het dossier een aantal onduidelijkheden en inconsistenties bevat, is duidelijk sprake van recidiverende rugklachten. En een fysiotherapeut is een hulpverlener. “De vraag naar aandoeningen, ziekten en/of gebreken van de rug en nek had dan ook met ‘Ja’ moeten worden beantwoord.”De conclusie van de Geschillencommissie is dat de man zijn precontractuele mededelingsplicht niet is nagekomen. En de door de verzekeraar opgenomen clausule komt de commissie ook niet onredelijk voor.De verzekeraar heeft gehandeld als een redelijk handelend verzekeraar. Op grond van artikel 7:930 lid 3 Burgerlijk Wetboek hoeft hij niet tot uitkering over te gaan. En de verzekering of de wet voorzien niet in premierestitutie.Tot slot vermeldt de commissie dat de man een blanco gezondheidsverklaring heeft ingevuld. Om die reden heeft de medisch adviseur geen advies aan de verzekeraar uitgebracht om de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Er viel daarom niets uit te leggen in een brief.De Geschillencommissie wijst de vordering af.(Uitspraak Geschillencommissie Financiële Dienstverlening nr. 2020-088, 31 januari 2020)(maart 2020)